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关于“第十一期爱心互助住院医疗保险”的理赔说明
[ 作者: 来源:工会 浏览:10 录入时间:2020年04月16日 ]

关于“第十一期爱心互助住院医疗保险”的理赔说明

部门工会、全体教职工:

按照“威海市第十一期工会会员爱心互助补充医疗保险工程的通知”精神,学校继续为在职工会会员统一缴纳“第十一期住院医疗互助保障项目”保费,经费由工会经费列支。请广大教职工因病住院后及时通知工会办公室(电话:5687236),按照理赔条件及时办理理赔

一、范围和条件:全校已参加威海市城镇职工基本医疗保险的在职工会会员。

二、缴费标准:每人60元,其中,参保会员个人缴纳50元(由校工会统一缴纳),威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元。

三、互助周期:本期互助周期从2020312日起——2021311日止。

四、保障责任

1、参保会员因病住院,发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用,扣除住院起付线(即过桥费)后,达到0.8万元(含0.8万元)的,即给予理赔。理赔标准和医保同步,分以下情况:(1)起付线至4万元的部分,对基本医疗保险报销后剩余的部分,按照65%比例予以理赔;(24万元(含)至20万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照75%比例予以理赔;(320万元(含)至46万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照70%比例予以理赔。

2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。

3、参保会员申请理赔金,需在医院(或医保部门)最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起180日内提出。

4、一个保障期内,符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用,不分病种及次数,多次累加达到0.8万元的,也可在180日内申请理赔。

5、在保障期内需多次住院治疗的,可每半年申请一次理赔。

6、连续参保会员有跨期理赔情形时,统一归到前一个保障期进行理赔,与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。

五、理赔所需材料

1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份(到校工会填写、盖章)

2、住院专用票据(住院发票原件);

3、医疗保险统筹费用结算单;

4、住院病历复印件(病历只需提供住院病案首页、入院记录、出院记录);

5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡(只限储蓄卡)复印件。

六、除外责任

发生以下情形之一的,不予以理赔:

1、颈椎、腰椎、关节炎症、皮肤类四种种类疾病,非手术治疗方式产生的费用;

2、交通事故、工伤、职业病、生育费用;

3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用;

4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的;

5、新参保的工会会员,若住院日期发生在投保生效日期之前的,当次住院的费用不予以理赔;

6、参保会员在保障期内退出城镇职工基本医疗保险,自其退出之日起,不再享有申请理赔的权利;

7、以任何形式伪造、编造医疗费用单据,骗取社会保险待遇及保险金理赔的。

七、理赔金的申请和给付

参保会员达到理赔标准并出院后,应立即到单位工会报告,领取、填写理赔申请审核表;由单位工会初审并加盖公章后,报所在区市职工服务中心;各区市职工服务中心负责对申请材料审查把关,在5个工作日内上报威海市职工服务中心。市直单位由单位工会负责办理有关手续。威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后,在30个工作日内审批并理赔完毕。

工会办公室

2020416

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